Breaking the Cycle of Opioid Addiction – Supplement your pain management with cannabis (2018) [Σπάζοντας τον κύκλο του εθισμού στα οπιοειδή – Συμπλήρωσε τη διαχείριση του πόνου σου με κάνναβη]

by

Uwe Blesching

Εισαγωγή

Η μυθική πόλη του Σαν Φρανσίσκο απλώνεται απαλά σε σαράντα εννέα κυματιστούς λόφους, καλύπτοντας επτά επί επτά καταπράσινα τετραγωνικά μίλια μιας εξωτικής χερσονήσου στη Βόρεια Καλιφόρνια. Δημιουργήθηκε και γεννήθηκε στην εποχή του πυρετού του χρυσού, και έγινε γρήγορα το πρωταρχικό κόσμημα της ακτής του Ειρηνικού. Αυτό το υπέροχο καζάνι των πολιτισμών ήταν πάντα ένας τόπος “high” περιπέτειας, από τα σαλόνια ουίσκι και τα κρησφύγετα με το όπιο της άγριας δύσης μέχρι τους Beatniks που καπνίζουν κάνναβη, το καλοκαίρι της αγάπης που διευρύνει τη συνείδηση που τροφοδοτείται από LSD και την γρήγορη υψηλών προδιαγραφών τεχνολογική γέννηση της εποχής των dot-com.

Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι η περιστασιακή φροντίδα κάποιου ασθενή που έπαιρνε ουσίες ήταν αναπόσπαστο μέρος της δουλειάς μου ως παραϊατρού στο Department of Public Health του Σαν Φρανσίσκο. Ωστόσο, από τις αρχές της δεκαετίας του ‘90 και μετά, άρχισα να παρατηρώ μια όχι και τόσο λεπτή αλλαγή μεταξύ των ασθενών που χρειάζονται επείγουσα βοήθεια[1].

Γινόταν όλο και πιο σπάνιο να περάσει μια βάρδια χωρίς να λάβουμε ένα μήνυμα για κάποιον αναίσθητο που δεν αναπνέει. Ένας ασθενής πεσμένος στο πεζοδρόμιο στο Tenderloin, ένας άλλος σκυμμένος πάνω από μια δημόσια τουαλέτα στην οδό Mission Street ή ένας άλλος που να έχει πέσει από ένα παγκάκι στο Golden Gate Park. Ωστόσο, υπήρχαν στιγμές αιχμής που μια νέα παρτίδα ουσιών είχε μπει στους δρόμους του Σαν Φρανσίσκο. Κανείς δεν γνώριζε την ακριβή σύνθεση, τη συγκέντρωση ή την ποσότητα που έπρεπε να λάβει για να επιτύχει τα επιθυμητά αποτελέσματα. Ήταν εκείνες τις μέρες που οι υπερβολικές δόσεις (ODs) ήταν πραγματικά συνηθισμένες.

Βλέπαμε τα συνηθισμένα ενδεικτικά σημάδια. Τις κόρες των ματιών, το χλωμό δέρμα, τα γαλαζωπά χείλη ή τα νύχια, ένας ρηχός αλλά γρήγορος παλμός. Απουσία ή αγωνιώδης αναπνευστική προσπάθεια εκ μέρους του ασθενούς. Σύνεργα βελόνας. Φρέσκα ή παλιά σημάδια βελόνας. Ένας βρεγμένος καβάλος από παγάκια που λιώνουν εκεί από έναν φίλο που ενδιαφέρθηκε να βοηθήσει. Πάντα αναρωτιόμουν αν αυτό λειτούργησε ποτέ, ή ήταν απλώς ένας αστικός μύθος; Και ενώ δεν ανακάλυψα ποτέ την αλήθεια για τα παγάκια στα παντελόνια, έμαθα πολλά για τα οπιοειδή, το καλό, το κακό και το άσχημο. Έμαθα πολλά για το πώς μοιάζει ο εθισμός. Έμαθα πολλά για τον πόνο. Έμαθα τι λειτουργούσε και τι όχι, στη δουλειά. Ένα από τα πρώτα μαθήματα ήταν η υπομονή και η προσοχή στις λεπτομέρειες.

Το πρόβλημα, από την οπτική γωνία ενός παραϊατρού, είναι ότι τα οπιοειδή όπως η μορφίνη, η οξυκωδόνη και η ηρωίνη συνδέονται με τους υποδοχείς οπιοειδών στον εγκέφαλο και, ανάλογα με τη δόση ή τη συγκέντρωση, μπορούν να προκαλέσουν καταστολή τόσο έντονη που το σώμα απλά σταματά κάθε προσπάθεια αναπνοής. Το οπιοειδές αντίδοτο ονομάζεται Narcan, ένα εμπορικό όνομα για τη ναλοξόνη. Όταν γίνεται ένεση με αυτό και εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος, φτάνει γρήγορα στους υποδοχείς οπιοειδών, χαλάει την ηρωίνη ή άλλο οπιοειδές και παίρνει αμέσως τη θέση τους, αναστρέφοντας έτσι όλες τις σωματικές παρενέργειες.

Αυτή η αξιοσημείωτη μεταμόρφωση συνέβη πολύ γρήγορα αν είχα την τύχη να βρω μια φλέβα για να κάνω την ένεση, λίγο πιο αργά αν έπρεπε να κάνω την ένεση σε έναν μυ. Τελικά, είτε μέσα σε δευτερόλεπτα είτε μέσα σε λίγα λεπτά, ο ασθενής λαχάνιαζε για αέρα, άνοιγε τα μάτια του και επέστρεφε από την εμπειρία του παραλίγο θανάτου. Ωστόσο, αν ήμουν ανυπόμονος και δεν είχα συντονιστεί με τις αργές και ανεπαίσθητες αποκρίσεις και έκανα ένεση περισσότερου Narcan για να εξαναγκάσω ένα πιο γρήγορο θεραπευτικό αποτέλεσμα, κατέληγα να κάνω ένεση τόση ποσότητα από το αντίδοτο που ήταν αρκετή για να προκαλέσω συμπτώματα στιγμιαίας στέρησης στον ασθενή. Με τον ασθενή τώρα ξαφνικά ξύπνιο, βρισκόμουν αντιμέτωπος με ένα θυμωμένο, οξύθυμο, πονεμένο άτομο που συνήθως και κάπως σωστά με θεωρούσε υπεύθυνο για τις κακοτυχίες του. Αναπόφευκτα, το συνειδητοποιούσε το γεγονός ότι λίγα δευτερόλεπτα νωρίτερα ήταν αναίσθητος και σε αναπνευστική ανακοπή, λίγα λεπτά ή δευτερόλεπτα μακριά από τον θάνατο ή τον εγκεφαλικό θάνατο. Έτσι έμαθα με τον δύσκολο τρόπο να μην είμαι πολύ βιαστικός ή πολύ γενναιόδωρος με τον Narcan. Έμαθα επίσης ότι όταν η προσωρινή κουρτίνα της ανακούφισης πόνου με βάση τα οπιοειδή τραβιέται γρήγορα και τελείως, ένας ακατέργαστος, μπερδεμένος ιστός πόνου παίρνει τη θέση του μπροστά και στο επίκεντρο.

Αποδείχθηκε ότι το να είμαι αργός και σκόπιμος με έκανε να συνειδητοποιήσω έντονα τις ατομικές περιστάσεις του ασθενούς μου. Στην επιφάνεια ήταν ο αγώνας, ο καταναγκασμός, η έλλειψη ελέγχου, η επιθετικότητα, η ανομία και ο εκνευρισμός. Ωστόσο, ακριβώς κάτω από την επιφάνεια υπήρχε μια λεπτώς κρυμμένη βαθύτερη πραγματικότητα ενός πανταχού παρών πόνου (σωματικού, ψυχικού και συναισθηματικού) που εκφραζόταν σε απώλεια ουσιαστικής σύνδεσης και επακόλουθη μοναξιά, σε ντροπή και αισθήματα αναξιότητας ή στη σκιά της απόλυτης απόγνωσης ή απελπισίας.

Μια μέρα ένας νεαρός δικηγόρος που θα τον ονομάσουμε Gene είχε πάρει υπερβολική δόση στο σπίτι και όταν ξύπνησε μετά το τελετουργικό του Narcan ήταν άθλιος και πονούσε. Ήθελε να χρησιμοποιήσει το μπάνιο για να ανακουφιστεί πριν φύγουμε για τα επείγοντα. Όταν άνοιξε την πόρτα και γύρισε, μύρισα το αδιαμφισβήτητο άρωμα της φρεσκοκαμένης κάνναβης. Ο Gene πρότεινε ότι ήταν καλά και δεν χρειαζόταν να πάει στο νοσοκομείο. Τον έλεγξα και όντως φαινόταν μια χαρά. Τα ζωτικά του σημεία ήταν σταθερά, ήταν διαυγής και ο σωματικός του πόνος και ευερεθιστότητα είχαν μειωθεί. Άρθρωσε (και παραφράζω) ότι έκανε απλώς ηρωίνη για να νιώθει αρκετά καλά για να λειτουργεί, ότι το έκανε για επτά χρόνια για να κρατήσει μακριά τον κυρίως ψυχικό και συναισθηματικό πόνο και ότι δεν ήταν εθισμένος.

Στην αρχή δεν το σκέφτηκα πολύ. Εξάλλου, όταν εργάζεσαι στις ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (EMS), ο πόνος είναι παντού γύρω σου. Για είκοσι τέσσερις ώρες συνεχόμενα, επτά ημέρες την εβδομάδα, χωρίς διαλείμματα στις διακοπές, ο πόνος είναι παντού. Από το ένα τηλεφώνημα στο άλλο, μπαίνεις στη χειρότερη στιγμή της ζωής ενός άλλου ατόμου. Δυστυχώς, ακόμη και έξω από τα άκρα του EMS, πολύ συχνά ο πόνος είναι πανταχού παρών κατά κάποιο τρόπο. Και φαίνεται να χειροτερεύει σήμερα.

Μόνο η χρήση της συνταγογραφούμενης αναλγησίας με οπιοειδή έχει διπλασιαστεί σε μια περίοδο δέκα ετών (2000–2010)[2], με σχεδόν το ένα τρίτο του συνολικού πληθυσμού των ΗΠΑ να χρησιμοποιεί πλέον οπιοειδή. Σκέψου το. Και αυτός είναι μόνο ένας από τους αριθμούς, δεν περιλαμβάνει άλλα παυσίπονα ή τη χρήση οπιοειδών που λαμβάνονται με τρόπους διαφορετικούς από τη συνταγή που έχει εκδοθεί από νόμιμο ιατρό.

Αυτό που είναι πραγματικά φρικτό είναι ότι η κατανάλωση ενός βουνού παυσίπονων δεν φαίνεται να βελτιώνει τις συνθήκες, την υγεία και την ευημερία του ασθενούς μακροπρόθεσμα[3] Το εύρος του επίμονου πόνου, η συνεχιζόμενη βλάβη που προκαλείται στο σώμα, το μυαλό και τα συναισθήματα, ο αυξανόμενος αριθμός θανάτων από ατυχήματα και το σχετικό κοινωνικό κόστος είναι πραγματικά συγκλονιστικό. Ένα τόσο ψηλό βουνό ρίχνει επίσης μια πολύ μεγάλη σκιά. Σχεδόν όλοι όσοι χρησιμοποιούν οπιοειδή αντιμετωπίζουν κάποια μορφή ανεπιθύμητων ενεργειών. Μερικά από αυτά είναι στην πιο ήπια πλευρά, όπως η δυσκοιλιότητα ή ο κνησμός, ενώ άλλα είναι πιο επιβλαβή στη φύση τους, όπως η καταστολή της αναπνοής κάποιου, με δυνητικά θανατηφόρο αποτέλεσμα, και η υψηλή πιθανότητα εθισμού σε ορισμένα άτομα.

Και εδώ τα γεγονότα μιλούν από μόνα τους. Οι θάνατοι από υπερβολική δόση ουσιών στις ΗΠΑ ξεπέρασαν τους 64.000 το 2016, με την πλειοψηφία τους (53.332) να είναι θάνατοι που σχετίζονται με οπιοειδή[4]. Σχεδόν το 80% των χρηστών ηρωίνης ξεκίνησαν με την λήψη συνταγογραφούμενων οπιοειδών[5] Οι ουσίες “πύλες” στην ηρωίνη είναι τα φαρμακευτικά οπιοειδή. Είναι λοιπόν τα οπιοειδή αποκλειστικά υπεύθυνα για όλη αυτή τη δυστυχία; Τα τρέχοντα στοιχεία που έχουν συσσωρευτεί μέχρι στιγμής είναι ανεπαρκή και μάλιστα αντιφατικά για την καταγραφή του πραγματικού κινδύνου των ποσοστών εθισμού που βασίζονται σε συνταγογραφούμενα οπιοειδή, με εκτιμήσεις που κυμαίνονται μεταξύ λιγότερο από 1% έως 56%[7].

Σε άμεση αντίθεση με τη σκιώδη πλευρά της χρήσης οπιοειδών βρίσκονται εκείνοι οι ασθενείς που χρησιμοποιούν οπιοειδή ακόμη και για μεγάλα χρονικά διαστήματα και δεν εθίζονται[8]. Επομένως, το ερώτημα που αναδύεται είναι, γιατί κάποιοι άνθρωποι εθίζονται ενώ άλλοι όχι; Τι κάνει ένα άτομο ευάλωτο στο να εθιστεί; Τι ενισχύει τον άλλον και τι κάνει κάποιον να έχει φαινομενικά ανοσία στον εθισμό;

Ο εθισμός και η κρίση θανάτου που σχετίζεται με τα οπιοειδή και τα περίπλοκα και υποκείμενα ερωτήματα δεν απαντώνται ούτε αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά από τις παραδοσιακές και ορθόδοξες προσεγγίσεις. Στην πραγματικότητα, η ορθόδοξη ιατρική αγωνίζεται να κατανοήσει και να διορθώσει το πώς οι ασθενείς που χρειάζονται αποτελεσματικό έλεγχο του πόνου καταλήγουν εθισμένοι και πεθαίνουν από εκείνα τα χάπια που προορίζονταν να βοηθήσουν εξ’ αρχής.

Με τον καιρό σκέφτηκα πολύ τον Gene τον δικηγόρο. Μου ήρθε στο μυαλό ότι ο Gene μπορεί να είχε δείξει μια νέα λύση για την αντιμετώπιση του πόνου των οξέων συμπτωμάτων στέρησης οπιοειδών. Μόνο χρόνια αργότερα, όταν έκανα έρευνα για το διδακτορικό μου, και το πρώτο μου βιβλίο για το θέμα, το “The Cannabis Health Index”, που είναι ένα επιστημονικό θεμέλιο για την ανάπτυξη της κάνναβης ή των προϊόντων με βάση τα κανναβινοειδή για να μετριαστεί θεραπευτικά η κρίση κατάχρησης οπιοειδών, άρχισε να φαίνεται στον ορίζοντα.

Στην πραγματικότητα, οι λύσεις είναι ήδη διαθέσιμες, και όπως θα δεις, δεν πρόκειται να είναι μαύρες ή άσπρες, υπέρ ή κατά, αλλά απαιτούν μια πιο λεπτή και ολιστική προσέγγιση για την αντιμετώπιση του πολύπλοκου ιστού του πόνου πίσω από την αυλαία της χρήσης οπιοειδών και του εθισμού στα οπιοειδή.

Για παράδειγμα, συναισθήματα όπως ο πόνος (στο σώμα, το μυαλό ή τα συναισθήματα) οδηγούν τον εθισμό και την ανάρρωση, και μπορεί να υποστηριχθεί ότι μια από τις πιο υποσχόμενες προσεγγίσεις μέχρι σήμερα ξεκίνησε πριν από είκοσι πέντε χρόνια, όταν ο Raphael Mechoulam και η ομάδα διεθνών ερευνητών του, έβαλε τα θεμέλια για τις σύγχρονες επιστήμες υγείας των κανναβινοειδών. Σκέφτηκε: “Πιστεύαμε τότε, και πιστεύουμε ακόμη, ότι το ενδοκανναβινοειδές σύστημα παίζει ρόλο στο σχηματισμό συναισθημάτων”.

Γρήγορα προς τα εμπρός μέχρι τώρα. Οι χώρες που επιτρέπουν την φαρμακευτική χρήση της κάνναβης είδαν μείωση 25% στους θανάτους από οπιοειδή[10] και όλο και περισσότεροι ασθενείς αλλάζουν από την αναλγησία που γίνεται με βάση τα οπιοειδή στην χρήση της κάνναβης, για την αποτελεσματική και ασφαλή διαχείριση και επίλυση του πόνου[11] Ή σκέψου σχετικά με την Πορτογαλία, την καινοτόμο ευρωπαϊκή χώρα που έχει δημιούργησε ένα εντελώς νέο παράδειγμα για την αντιμετώπιση της κατάχρησης ουσιών και των υποκείμενων αιτιών που προκαλούν σωματικό, ψυχικό και συναισθηματικό πόνο, είναι μια υποστηρικτική προσέγγιση που έρχεται σε ευθεία αντίθεση με τον “War on Drugs” (Πόλεμο κατά των Ναρκωτικών) στις ΗΠΑ και αλλού. Ως αποτέλεσμα, το συνολικό ποσοστό θανάτου από υπερβολική δόση στη χώρα μειώθηκε κατά 80% από τότε που εφαρμόστηκαν αλλαγές το 2001, σώζοντας και βελτιώνοντας ανείπωτες ατομικές ζωές και βελτιώνοντας τη συνολική ποιότητα ζωής της κοινωνίας[12].

Ενημερωμένο από τις πιο πρόσφατες ανακαλύψεις και γνώσεις από την έρευνα για τον πόνο και τον εθισμό, καθώς και τις επιστήμες υγείας των κανναβινοειδών, αυτό το βιβλίο προτείνει τη χρήση κάνναβης για τη συμπλήρωση της διαχείρισης του πόνου και για τον μετριασμό των συμπτωμάτων στέρησης οπιοειδών. Κατανοώντας τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς των οπιοειδών και των κανναβινοειδών και την επιστήμη πίσω από τη σύνδεση πόνου-εθισμού, ο αναγνώστης θα είναι σε θέση να εντοπίσει μεμονωμένες βασικές αιτίες και να αναπτύξει πρακτικά βήματα για την πρόληψη ή το σπάσιμο του κύκλου του εθισμού στα οπιοειδή.

Αναφορές

[1] Pamela T.M. Leung, Erin M. Macdonald, Irfan A. Dhalla, and David N. Juurlink, “A 1980 Letter on the Risk of Opioid Addiction,” New England Journal of Medicine 376 (2017), 2194–95; R. K. Portenoy and K. M. Foley, “Chronic Use of Opioid Analgesics in Nonmalignant Pain: Report of 38 Cases,” Pain 25:2 (May 1986), 171–86; San Francisco Medical Examiner’s Office, Annual Report, July 1, 1998–June 30, 1999, 1999:65; K. H. Seal, A. H. Kral, L. Gee, et al., “Predictors and Prevention of Nonfatal Overdose Among Street-Recruited Injection Heroin Users in the San Francisco Bay Area, 1998–1999,” American Journal of Public Health 91:11 (2001), 1842–46.

[2] B. D. Sites, M. L. Beach, and M. Davis, “Increases in the Use of Prescription Opioid Analgesics and the Lack of Improvement in Disability Metrics Among Users,” Regional Anesthesia and Pain Medicine 39:1 (2014), 6–12.

[3] Ibid.

[4] U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), “Provisional Counts of Overdose Deaths, as of August 6, 2017,” www.cdc.gov/nchs/data/health_policy/monthly-drug-overdose-deathestimates.pdf

[5] Pradip K. Muhuri, Joseph C. Gfroerer, and M. Christine Davies, “Associations of Nonmedical Pain Reliever Use and Initiation of Heroin Use in the United States,” Center for Behavioral Health Statistics and Quality Data Review, August 2013, http://goo.gl/T1ydQi

[6] Wilson M. Compton, Christopher M. Jones, and Grant T. Baldwin, “Relationship between Nonmedical Prescription-Opioid Use and Heroin Use,” New England Journal of Medicine 374 (2016), 154–63.

[7] G. A. Beauchamp, E. L. Winstanley, S. A. Ryan, and M. S. Lyons, “Moving Beyond Misuse and Diversion: The Urgent Need to Consider the Role of Iatrogenic Addiction in the Current Opioid Epidemic,” American Journal of Public Health 104:11 (2014), 2023–29.

[8] Ibid.

[9] “Conversation with Raphael Mechoulam,” Addiction 102 (2007), 887–93.

[10] M. A. Bachhuber, B. Saloner, C. O. Cunningham, and C. L. Barry, “Medical Cannabis Laws and Opioid Analgesic Overdose Mortality in the United States, 1999–2010,” JAMA Internal Medicine 174:10 (2014), 1668–73.

[11] Amanda Reiman, Mark Welty, and Perry Solomon, “Cannabis as a Substitute for Opioid-Based Pain Medication: Patient Self-Report,” Cannabis and Cannabinoid Research 2:1 (June 2017), 160-166.

[12] C. E. Hughes and A. Stevens, “A Resounding Success or a Disastrous Failure: Reexamining the Interpretation of Evidence on the Portuguese Decriminalization of Illicit Drugs,” Drug and Alcohol Review 31:1 (January 2012), 101–13.

Περιεχόμενα

ένα: Η κρίση των οπιοειδών: πού είμαστε και πώς φτάσαμε εδώ

• Ένα γράμμα με τη μεγαλύτερη επιρροή
• The Plot Thickens – Άλλοι συνεισφέροντες παράγοντες

δύο: Η ιστορία και η επιστήμη των οπιοειδών, εν συντομία

• Η παπαρούνα του οπίου: Πραγματική φυτική δύναμη
• Στοιχεία χρήσης οπίου από τον αρχαίο κόσμο
• Το όπιο στη Δύση: Μυστήριο και ιατρική
• Πόλεμοι του οπίου στην Άπω Ανατολή
• Ο σύγχρονος πολιτισμός της απελπισίας
• Σύγχρονες εφαρμογές και σύγχρονα προβλήματα
• Οι δυνάμεις των οπιοειδών: Ο καλός, ο κακός και ο άσχημος
• Ορισμός του εθισμού

τρία: Κάνναβη, το ενδοκανναβινοειδές σύστημα και ο πόνος: Μια σύντομη επισκόπηση

• Πώς μπορεί η κάνναβη να ανακουφίσει τον πόνο μου;
• Ποιοι είναι οι βασικοί τύποι κάνναβης και η σχέση τους με τον πόνο και την απόσυρση οπιοειδών;
• Κάνναβη: Οι ανησυχίες

τέσσερα: Πόνος: Αντιπαραβολή οπιοειδών και κανναβινοειδών στη διαχείριση του πόνου

• Κατανόηση των συνταγών κάνναβης
• Ορισμός του πόνου
• Κεντρικός πόνος και νευροπάθειες
• Περιφερικός πόνος και νευροπάθειες
• Αντιμετώπιση οξέος έναντι χρόνιου πόνου
• Οξύς πόνος
• Χρόνιος πόνος
• Πρόσθετες χρήσιμες διακρίσεις του πόνου και τα στοιχεία για την αντιμετώπισή τους
• Τα All-Too-Fighten ξεχασμένα πρόσωπα του πόνου: Ψυχική-συναισθηματική οδύνη

πέντε: Απόσυρση οπιοειδών: Η τρέχουσα κατάσταση και οι νέες δυνατότητες

• Ανακούφιση των συμπτωμάτων της απόσυρσης οπιοειδών
• Κάνναβη για τη θεραπεία της απόσυρσης οπιοειδών
• Τα αναδυόμενα στοιχεία ζωγραφίζουν μια πιο σύνθετη και ολιστική εικόνα

έξι: Το ενδοκανναβινοειδές σύστημα και ο ρόλος του στην επιστροφή της ισορροπίας στο σώμα, το μυαλό και τα συναισθήματα

• Σφυρηλάτηση νέων νευρωνικών μονοπατιών
• Στρατηγικές για την ενίσχυση ή την εξισορρόπηση μορίων που διαμορφώνονται με το ΕΚΣ που σχετίζονται με την απόσυρση οπιοειδών

επτά: Προσδιορισμός τρωτών σημείων στον εθισμό και ανάπτυξη αποτελεσματικών μέσων υποστήριξης της άμυνας κάποιου

• Στρες
• Οικονομικοί στρεσογόνοι παράγοντες
• Νιώθοντας θύμα περιοριστικών συναισθημάτων: Έλλειψη συναισθηματικής ικανότητας αυτορρύθμισης
• Άλλα τρωτά σημεία στον εθισμό και τι τους οδηγεί
• Υποστηρίξτε τις άμυνες ενός

οκτώ: Η παθολογία της ευφορίας: Επανεξέταση της ιδέας ότι η ευφορία είναι παρενέργεια και ανακτώντας την ικανότητά της για βαθιά θεραπεία

εννέα: Συμπέρασμα: Βάζοντας τα όλα μαζί

Εν κατακλείδι

Βιβλιογραφία

Ευρετήριο

(το βιβλίο σε μορφή αρχείου PDF)